Багато хто (і особливо федеральна влада) часто заперечують, що медична користь марихуани не підтверджена контрольними дослідженнями. Ми вже розповіли про декілька експериментів з великою кількістю учасників. Результати цих експериментів вказують на перевагу марихуани над ТГК в капсулах та іншими медикаментами. Необхідно відзначити, що подібні дослідження можуть привести до неправильних висновків, якщо був невірним вибір пацієнтів або дозування. У центрі уваги цих досліджень знаходиться статистично значуще
вплив на групу людей. Але ж медицина покликана піклуватися про потреби конкретних пацієнтів. Ідіосинкразичні реакції на лікування втрачаються в групових дослідженнях, які приділяють мало уваги індивідуальним особливостям пацієнта, що викликають такі реакції.
Сьогодні препарати проходять доскональні, всебічні, що займають багато часу випробування, щоб отримати від управління з контролю за продуктами і ліками дозвіл на застосування в медицині. Випробування проводяться в інтересах споживача для підтвердження безпеки та ефективності препарату. Оскільки жодні ліки не є абсолютно нешкідливим (нетоксичним) або ефективним у всіх випадках, препарати, допущені до використання, ймовірно, задовольняють певним критеріям співвідношення ризику і корисності. Коли лікар прописує лікарський засіб хворому, він проводить неформалізований аналіз цього співвідношення, враховуючи не тільки дані про безпеку та ефективність медикаменту, але також можливий ризик і користь його застосування даним пацієнтом в конкретних обставинах. Офіційні процедури схвалення ліків допомагають забезпечити лікарів інформацією, необхідною їм для цього аналізу.
Спочатку безпека препарату (або, скоріше, його обмежена токсичність) підтверджується за допомогою тестування на тваринах, а потім і на людях. Далі проводяться клінічні дослідження подвійним сліпим методом з контрольними групами для доказу того, що ліки має дію, що перевершує ефект плацебо або дію ліки, вже наявного у вживанні. Оскільки різниця між діями ліків і плацебо може бути невелика, часто потрібна велика кількість пацієнтів, щоб отримані висновки набули статистичної значущості. Медичні урядові організації іноді наполягають, що перш легалізації використання марихуани в медичних цілях необхідно провести дослідження подібного роду для кожного зі свідчень, перерахованих в цій книзі.
Однак навряд чи правила управління з контролю за продуктами і ліками повинні застосовуватися до марихуани. У наступному розділі ми покажемо, що не може бути ніяких сумнівів у безпеці марихуани. Мільйони людей користувалися їй протягом тисячоліть, а свідчень про її шкідливості практично немає. Немає і
необхідності в проведенні досліджень подвійним сліпим методом для доказу ефективності марихуани. Кожен проникливий лікар, який мав досвід лікування пацієнтів, подібних описаним в цій книзі, знає, що марихуана допомагає в якійсь мірі багатьом хворим з різними симптомами і синдромами. Що нам невідомо, так це відсоток пацієнтів з тим чи іншим симптомом, які отримують полегшення від марихуани, або те, скільки з них воліли б марихуану найкращому з допущених до застосування препаратів. Для з’ясування цього, звичайно, масштабні дослідження з контрольними групами були б вельми корисні.
Лікарі мають часто недооцінюваної інформацією іншого роду. Свідчення пацієнтів привертають значно меншу увагу, ніж раніше, незважаючи на те, що є джерелом великої частки наших знань про синтетичних і рослинних препаратах. Як зазначив доктор Лазанья, суворі Експериментальні методики не були потрібні, щоб оцінити лікувальний потенціал хлоралгідрату, барбітуратів, аспірину, отрути кураре, інсуліну або пеніциліну. Лазанья запитує, чому регулюючі інстанції готові приймати досвід лікарів і пацієнтів в якості докази небажаних ефектів застосування препаратів, але не беруть свідоцтва лікувальної дії125.
Існує багато сучасних прикладів цінності інформації, отриманої таким чином: відкриття застосування анаприліну при стенокардії і гіпертонії, діазепаму при епілептичному статусі (тривалий стан судомної активності) і іміпраміну (імізину) при нетриманні сечі у дітей. Всі ці кошти були спочатку допущені до застосування для інших цілей. Знаменитий недавній приклад-це міноксидил, розроблений Upjohn Company для зниження кров’яного тиску. Компанія не мала ні найменшого уявлення про те, що при місцевому застосуванні препарат здатний відновлювати волосяний покрив на голові. Але повідомлення пацієнтів (пізніше підтверджені офіційними дослідженнями) були настільки переконливі, що тепер його продають в основному як ліки від облисіння. Інший препарат-третиноїн (ретин-А) — спочатку був засобом для лікування юнацьких прищів. Інформація пацієнтів про те, що він допомагає від зморшок, спонукала до проведення випробувань, які підтвердили це його дію. Подальші дослідження ведуться для перевірки повідомлень, що цей препарат видаляє печінкові плями — коричневі, схожі на веснянки вади на шкірі рук і осіб літніх людей, що виникають при знаходженні на сонці.
Ще в 1976 році обмежені і методологічно недосконалі дослідження, які не отримали широкої популярності в медичних колах, показали, що прийом однієї таблетки аспірину в день може запобігти повторний інфаркт. У 1988 році великомасштабний експеримент продемонстрував цю дію настільки переконливо, що дослідники вирішили припинити роботу і негайно опублікувати повідомлення про його результати, що мають таке значення для порятунку людських життів. За одним розрахунком, з середини 70-х до кінця 80-х років могло бути попереджено до двадцяти тисяч смертей, якби органи охорони здоров’я раніше усвідомили цінність аспірину. Марихуана, як і аспірин, відома своєю безпекою і володіє великим потенціалом застосування в медицині, але між ними є і різниця — неможливо бути впевненим у дії аспірину на ішемічну хворобу без тривалих досліджень на великій кількості пацієнтів, а повідомлення, представлені нами, показують, що конопля часто приносить негайне полегшення, яке може бути зафіксовано при обстеженні одного пацієнта. Розповіді хворих або історії хвороби, подібні викладеним у цій книзі, є, по суті, дослідженнями найдрібнішого масштабу.
Оцінка інформації, отриманої від хворих, являє собою проблему для вченого-медика: вона може бути невірною, може неправильно враховувати сприятливі обставини (відзначати удачі і ігнорувати провали). Якщо багато хворих, які страждають, скажімо, від м’язових спазмів, викликаних розсіяним склерозом, приймають марихуану, і тільки окремі з них отримують полегшення, якого їм не приносили звичайні медикаменти, саме ці останні привернуть нашу увагу. Вони і їх лікарі звичайно ж будуть сповнені ентузіазму з приводу використання марихуани і можуть почати її проповідувати. Ці люди щирі, але неупередженими спостерігачами не є.
Тому багато хто вважає безвідповідальним на підставі інформації зі слів хворих припускати, що конопля може допомагати людям з різними недугами. Це було б сильним запереченням, якби марихуана була небезпечним наркотиком, але, як ми побачимо далі, вона разюче нешкідлива. Навіть в тому малоймовірному випадку, що вона здатна допомогти в тій мірі, про яку розповідається в цій книзі, тільки небагатьом людям, все одно можна стверджувати, що марихуана повинна бути їм доступна, так як вартість її виробництва мала, а ризик, що виникає при її застосуванні, зовсім невеликий. Інформацію, одержувану від хворих, може доповнювати експериментальний метод, відомий як»рандомізоване випробування на одному пацієнті”. При експериментах цього типу активні препарати і плацебо призначаються пацієнтові у випадковому порядку. цей метод дуже корисний, коли масштабні дослідження неможливі або недоречні (оскільки хвороба зустрічається рідко), або пацієнт нетиповий, або реакція на лікування є ідіосинкразичною126.
Нижче наведені фрагменти з звіту про подібне дослідження на одному пацієнті, опублікованому в британському журналі Lancet в 1995 році:
Прочитавши в газетах про те, що куріння марихуани допомагало іншим хворим при симптомах розсіяного склерозу, сорокап’ятирічний чоловік, що страждає від цієї недуги, умовив свого лікаря виписати рецепт на набілон (Британський еквівалент дронабінолу). Набілон-це синтетичний каннабіноїд з сильним протиблювотним ефектом. Він допущений для короткострокового застосування людьми, які піддаються хіміотерапії. Пацієнт відчув негайне полегшення, яке він зазнав після прийому невеликої дози препарату, зазначивши зменшення болю від м’язових спазмів, припинення ніктурії 127 і загальне поліпшення самопочуття. Оскільки набілон можна отримувати тільки за призначенням клініки, лікар загальної практики направив хворого в Уессекскій неврологічний центр.
Діагноз пацієнту був поставлений в 1974 році. Симптоми правобічних сенсорних порушень в сукупності з втратою центрального зору на одне око і виявленим дослідженням очного дна зблідненням обох оптичних дисків дозволили діагностувати розсіяний склероз. Протягом наступних двадцяти років хвороба являла собою ланцюг поліпшень і рецидивів, але в цілому хворий ставав все більш і більш безпорадним. Тепер у нього важкий парапарез і він не здатний пересуватися без сторонньої допомоги.
Нам було незрозуміло, чи полегшення, яке зазначив цей пацієнт, було результатом фармакологічної дії набілона або ефекту плацебо. Тому ми запропонували йому оцінити препарат в режимі клінічного випробування на одному пацієнті. Він з готовністю погодився. Протягом чотирьох наступних один за одним періодів (тривалістю чотири тижні кожен) пацієнт приймав кожні два дні 1 мг набілону або плацебо. Початковий препарат був визначений випадково, а потім періоди прийому плацебо і препарату чергувалися. Хворий був обізнаний про план дослідження, але капсули, що містять набілон, були не відрізняються від капсул плацебо, і ні він, ні його лікарі не знали, в які періоди лікування використовувався активний препарат. Пацієнт оцінював ефективність лікування в кінці тижня, записуючи частоту ніктурії і використовуючи візуальні аналогові шкали для кількісної оцінки болю і дискомфорту, викликаних м’язовими спазмами, і загального самопочуття.
Результати випробування наведені на рис. 4. Звіти пацієнта показують вражаюче зменшення частоти ніктурії і тяжкості м’язових спазмів, поліпшення настрою і самопочуття під час лікування набілоном.
Деякі пацієнти, які приймають набілон, відчувають короткочасне відчуття ейфорії. Наш пацієнт не відчував цього стану, а відзначив тільки нетривалий седативний ефект після прийому активного препарату. Можливо, що це допомогло йому визначити, коли він приймав плацебо, а коли — активний препарат. Але здається малоймовірним, що випробуване ним поліпшення стало результатом піднімає настрій дії набілона128.
Дональд спір, Грег Пофлер, Роберт Рендалл і Харві Гінзбург-чотири пацієнти, чиї історії включені в книгу, — провели подібні експерименти на собі, коли перемежували періоди прийому марихуани з періодами утримання. У разі Пофлера головним симптомом були м’язові спазми, у Спіра це був страшний свербіж, а у випадках Рендалла і Гінзбурга — втрата зору. Гінзбург, як ми переконалися, дійсно зібрав справді наукове досьє. Так, в цих експериментах використання марихуани не чергувалося з плацебо, але оскільки дія марихуани на психіку зазвичай очевидно, мало хто пацієнти і навколишні були б обмануті плацебо. Такого роду експеримент, звичайно, наштовхується на певні обмеження. Він може бути поставлений лише у випадках хронічних хвороб зі стабільним перебігом, а ефект застосування препарату повинен швидко досягатися і швидко зникати
при припиненні прийому. Проте марихуана явно заробила свою репутацію ліки частково тому, що багато пацієнтів по всьому світу ставили над собою подібні експерименти.
Зауваження щодо ролі лікаря
Ми багато разів бачили в цих історіях хвороби, що люди, які використовують марихуану як ліки, страждають від занепокоєння, невпевненості і ризику, пов’язаних з отриманням і використанням забороненої речовини. Як видно з їхніх історій, ставлення до цього лікарів буває різним. Мало хто з них висловлює ворожість і презирство, деякі-байдужість або невпевненість, а багато так чи інакше заохочують і підтримують пацієнтів морально. На жаль, в масі своїй вони або бояться робити щось більше через існуючі закони, або не можуть нічого запропонувати, так як були дезінформовані про марихуану або просто мало знають про її лікарської цінності.
З цих історій та інших джерел помітно, що лікарі стають все досвідченішими у використанні марихуани. Як показують деякі викладені в книзі історії, лікарі дізнаються про неї незвичайним шляхом — не зі статей в медичних журналах і не з реклами фармацевтичних компаній, а від пацієнтів. Типовий випадок: хворий
Снід, продовжує втрачати у вазі, незважаючи на всі зусилля, раптом відкриває, що марихуана уповільнює втрату ваги або навіть призводить до його збільшення При наступному відвідуванні лікаря він встає на ваги і доводить це У підсумку скептицизм лікаря відступає, і він може навіть розповісти про це іншим пацієнтам Із зростанням числа лікарів, які пройшли цей незвичайний вид фармакологічної освіти, медичні товариства і організації будуть змушені змінити офіційну точку зору на питання використання марихуани.
Можливо, зміни вже пішли. Через п’ятдесят років після публікації редакційної статті, що викриває комісію Ла-Гуардіа, Американська медична асоціація запропонувала авторам цієї книги написати редакційну статтю для Journal of the American Medical Association під заголовком ” Марихуана як ліки: прохання про перегляд вироку». Після розгляду деяких способів вживання марихуани в якості медикаменту, відзначивши її безпеку, ми уклали: «Ми не просимо від читачів негайного згоди з нашим твердженням, що марихуана може з користю застосовуватися в медицині, але сподіваємося, що вони підтримають проведення відкритих і легальних досліджень її потенційних можливостей. Уявне байдужість лікарів не повинно бути використано для виправдання приховування цих ліків” 129.
Хоча журнал з обережності підкреслив, що наша думка не представляє офіційної позиції американської медичної асоціації, але саме рішення опублікувати нашу статтю є показником зміни ставлення до питання того, що відбувається тому, що увагу лікарів постійно привертають історії пацієнтів, подібні викладеним у цій книзі.