Останнім часом у національній пресі спостерігається інтерес до клінічного та терапевтичного застосування канабісу 1-4. Це відображає широко поширену думку про те, що каннабіс має кілька терапевтичних застосувань, які недостатньо забезпечуються наявними альтернативами. Існує тиск на те, щоб Каннабіс був легалізований або ліцензований для клінічного застосування при деяких обставинах. Чи є докази на підтримку терапевтичної ролі каннабіса?
Каннабіс отримують з рослини Cannabis sativa, родом з Центральної Азії, яке в даний час вирощується по всьому світу. Липка смола виділяється з листя і стебел рослини, покриваючи квіти і прилеглі листя. Ця смола є основним джерелом активних сполук, які називаються каннабіноїдами. Препарати курять, їдять або п’ють.
Каннабіс має довгу історію терапевтичного застосування на Близькому Сході і в Азії, починаючи з 6 століття до нашої ери. Каннабіс був завезений в Західну Європу на початку 19 століття і використовувався для лікування епілепсії, правця, ревматизму, мігрені, астми, невралгії трійчастого нерва, втоми і безсоння. В останні роки накопичилися дані, що підтверджують терапевтичний ефект канабісу при нудоті і блювоті, викликаних хіміотерапією при пухлинних захворюваннях, спастичності і м’язових спазмах, пов’язаних з ураженням спинного мозку або розсіяним склерозом і глаукомою. Користувачі та їхні прихильники стверджують, що переваги каннабісу не можуть зрівнятися з традиційними методами лікування і що заборони на його вживання через побоювання з приводу залежності є необґрунтованими.
Дельта-9-тетрагідроканнабінол (дельта-9-ТГК) є основним фармакологічно активним компонентом канабісу. Тетрагідроканнабіноли добре розчинні в ліпідах і легко всмоктуються з легенів і шлунково-кишкового тракту. Біодоступність при курінні коливається в межах 15-20 %, в той час як при пероральному прийомі становить близько 6 %. Менше 1% поглиненого дельта-9-ТГК потрапляє в мозок. Куріння дає ефект протягом декількох хвилин після вдиху, в той час як після перорального прийому проходить 1-3 години, перш ніж досягається максимальний ефект. Внутрішньовенне введення чистих екстрактів дає дуже швидкий ефект.
Дельта-9-ТГК метаболізується в більш водорозчинні непсихоактивні сполуки. Метаболіти виводяться печінкою і кишечником (80 %), з невеликою часткою нирками. Дельта-9-ТГК і його метаболіти проникають через плаценту і переносяться в людське молоко.
Висока розчинність дельта-9-ТГК в ліпідах призводить до дуже великого обсягу розподілу і кумуляції в жировій тканині. Його період напіврозпаду в жирі становить 8 днів. Споживання каннабіса більше одного разу на тиждень призводить до стійкого накопичення дельта-9-ТГК в організмі. Утримання після повторного вживання вимагає тривалого періоду, перш ніж каннабіноїди будуть повністю виведені.
Інтерес до цієї області був посилений ідентифікацією та клонуванням специфічного каннабіноїдного рецептора і його гена в ЦНС 5, на додаток до ендогенного ліганду, 6, посереднику метаболізму арахідонової кислоти. Це підвищує можливість визначення ролі цих рецепторів і їх лігандів в головному мозку і дослідження популяції нейронів, відповідальних за синтез цього ліганда. Маніпулювання цією ендогенною каннабіноїдною системою за допомогою лігандів для підкласів рецепторів дає можливість відокремлюючи бажані терапевтичні ефекти каннабіноїдів від ефектів, що змінюють настрій, які завжди обмежували терапевтичне застосування цих препаратів. Знеболюючі ефекти стимуляції каннабіноїдних рецепторів були відокремлені від ефектів, що змінюють настрій, в моделі на тваринах 7 з використанням одного з синтетичних каннабіноїдів як ліганд.
Подальшим розвитком є виявлення периферичного каннабіноїдного рецептора 8, не виявленого в ЦНС. Цей рецептор з’являється в найвищих концентраціях в селезінці, що наводить на думку про імуномодулюючої ролі. Анандамід є набагато слабшим лігандом на цих периферичних рецепторах, що дозволяє припустити, що може бути задіяний якийсь інший продукт метаболізму арахідонової кислоти.
Нудота і блювота, пов’язані з хіміотерапією, можуть бути дуже неприємними і несприйнятливими до звичайного лікування. Окремі повідомлення про ефективність куріння каннабіса в полегшенні цих симптомів призвели до демонстрації ефективності дельта-9-ТГК порівняно з плацебо в декількох проспективних контрольованих дослідженнях 9-11. Також було виявлено, що дельта-9-ТГК перевершує прохлорперазин 12-14 у деяких дослідженнях, хоча не у всіх < sup title=”15. Frytak S, Moertal C, O’Fallon J, Rubin J, Creagen E, O’Connell M, Schurt A, Schwartau N. Delta-9-tetrahydrocannabinol as an antiemetic for patients receiving cancer chemotherapy. Annals of Internal Medicine 1979; 91: 825-830. 16. Ungerleider JT, Andrysiak T, Fairbanks L, Goodnight J, Sarna G, Jamieson K. Cannabis and cancer chemotherapy. A comparison of oral delta-9-THC and prochlorperazine. Cancer 1982; 50: 636-645″>15, 16. Інші переваги використання дельта-9-ТГК, як кажуть, включають поліпшення апетиту і настрою. При порівнянні ефективності дельта-9-ТГК і бутирофенона, галоперидолу, не було виявлено, що перший більш ефективний у запобіганні блювоти, викликаної хіміотерапією 17. В іншому контрольованому перехресному дослідженні було виявлено, що дельта-9-ТГК має рівну протиблювотну ефективність з тіетилперазином і метоклопрамідом 18, хоча побічні ефекти дельта-9-ТГК були значно вищими, ніж у двох інших препаратів.
У кількох дослідженнях було встановлено, що частота побічних ефектів (ейфорія, седація при задусі і порушення координації) була високою, і це обмежує терапевтичний потенціал каннабіноїдів в британському журналі 360 по анестезії 15,17,19. У деяких з цих досліджень інгаляційний шлях був більш надійним, ніж пероральний, у забезпеченні терапевтичного ефекту 10, 20.
Немає доступних даних, що порівнюють каннабіноїди з існуючими традиційними протиблювотними режимами прийому високих доз метоклопраміду і антагоніста 5-HT3, такого як ондансетрон, який в даний час є звичайним в онкологічній практиці. Льюїс, Кемпбелл і Барроукліфф досліджували протиблювотний ефект каннабіноїду після анестезії та операції 21. Синтетичний каннабіноїд набілон порівнювали з метоклопрамідом, і було встановлено, що обидва методи лікування однаково ефективні в профілактиці післяопераційної нудоти і блювоти після абдомінальної гістеректомії.
Існують неофіційні дані, які свідчать про те, що каннабіс відіграє корисну та унікальну роль у полегшенні м’язових спазмів, тремору, атаксії та дисфункції сечового міхура, які зазвичай виникають при розсіяному склерозі та після травми спинного мозку. Кажуть, що каннабіс полегшує ці симптоми більш ефективно, ніж звичайні спазмолітики, і викликає менше побічних ефектів. клінічні випробування показали, що каннабіс у цій ситуації був більш ефективним, ніж плацебо 22.
Одне з перших терапевтичних застосувань каннабіса було в якості протисудомного засобу. Каннабидиол (який не має психотропною активністю) має структуру, аналогічну структурі фенітоїну, і було показано, що він є ефективним протисудомну засобом як на тваринних моделях 23, так і при використанні людиною 24. Немає ніяких порівнянь каннабідіолу з оптимальною протисудомною терапією з використанням сучасних препаратів. Каннабідіол також вважається ефективним при лікуванні невралгії трійчастого нерва, що, ймовірно, є відображенням його протисудомної активності.
куріння каннабіса знижує внутрішньоочний тиск на 25-30% як у нормальних людей, так і у пацієнтів з глаукомою 25, 26, ефект триває 4-5 годин. було показано, що у пацієнтів з глаукомою місцеві препарати викликають тривале зниження внутрішньоочного тиску з мінімальними системними ефектами 27. Щоб бути клінічно корисним, цей ефект повинен був би бути чудовим або доповнюючим сучасне традиційне лікування і бути виробленим препаратом, відповідним для місцевого застосування і позбавленим центральних ефектів. канабіноїди надають знеболювальну дію на тварин 7, 28 і людей 29,30, і вони не протидіють налоксону. Історично склалося так, що ці сполуки використовувалися в якості анальгетиків, особливо при лікуванні артриту. Вживання канабісу в якості знеболюючого часто надавало заспокійливу і змінює настрій дію. З огляду на широкий спектр ефективних ліків і методів, доступних для лікування гострого болю, Каннабіс навряд чи зіграє тут роль, хоча цілком можливо, що каннабіноїди можуть бути корисні деяким пацієнтам з хронічним болем.
куріння канабісу викликає бронхіт 31,32 і може викликати плоскоклітинну метаплазію і пухлини бронхів 33, 34. Куріння сигарети з каннабісом пов’язане з майже п’ятикратним збільшенням концентрації карбоксигемоглобіну в порівнянні з тютюновою сигаретою зі збільшенням кількості смоли, що вдихається і утримується в дихальних шляхах 35. Через це будь-яке терапевтичне застосування каннабісу, яке ліцензовано, навряд чи буде пов’язане з цим способом введення.
Було показано, що каннабіс токсичний для розвитку плоду у багатьох видів 36,37. Новонароджені люди, які зазнали впливу каннабісу в утробі матері, можуть страждати затримкою внутрішньоутробного зростання зі зменшенням маси тіла при народженні і окружності голови 38, 39. Одним з наслідків цього є 10-кратне збільшення відносного ризику розвитку дитячої лейкемії в порівнянні з дітьми матерів, які не курять Каннабіс під час вагітності 40.
Відомо, що куріння канабісу викликає гострі психотичні реакції при шизофренії 41. Довгострокове проспективне дослідження показало, що відносний ризик розвитку шизофренії у важких користувачів в шість разів вище, ніж у непользователей 42. Описано цілий ряд інших психіатричних симптомів, спричинених вживанням канабісу, включаючи манію, тривогу та депресію 43,44. Невідомо, чи повинні суб’єкти бути схильні до цих станів або мати субклінічне захворювання, щоб це сталося.
Куріння канабісу добре задокументовано як викликає порушення в процесах навчання 45 і короткочасної пам’яті 46, наслідки якого можуть зберігатися протягом декількох тижнів після утримання. Існує також порушення складних рухових завдань 47-49. Недавнє вживання каннабісу було причетне до виникнення великої кількості дорожньо-транспортних пригод в США на додаток до меншої кількості залізничних і авіаційних пригод.
Враховуючи опубліковані докази терапевтичного ефекту каннабіноїдів в областях, описаних в цій редакційній статті, ясно, що для оцінки переваг каннабіноїдів в порівнянні з оптимальним традиційним лікуванням слід провести добре продумані клінічні випробування дельта-9-ТГК або каннабіса.
E. DOYLE
A. A. SPENCE
University Department of Anaesthetics
Edinburgh Royal Infirmary
1 Lauriston Place
Edinburgh EH3 9YW
BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA
APRIL 1995
https://www.bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)40649-0/pdf